- 中保協：商業(yè)健康險尚處于發展初期 2020年(niáγδn)市(shì)場(chǎng)規模将超1萬億
- 近(jìn)日(rì)，中保協發布《中國(guó)商業(yè)健康保險問(wèn)題±≤•≠研究及政策建議(yì)課題研究報(bào)告》（以下(xiৠ)簡稱《報(bào)告》），《報(bào)告》指出我國₽←(guó)商業(yè)健康險尚處于發展初級階段，且醫(yī>→β)療費(fèi)用(yòng)管理(lǐ)能(néng)力☆§薄弱，健康管理(lǐ)服務開(kāi)展不(bù)足，最大(dà)困境是(shì)缺乏與醫(yī)Ω'療服務方的(de)風(fēng)險共擔、利益均衡、信息共享的(de)合作(zuò) ¥∏π機(jī)制(zhì)。
- 在如(rú)何改變方面，《報(bào)告》建議(yì)道(dào)，可(kě)通(tōn®g)過推動基本醫(yī)保與大(dà)病保險經辦的(de)一(yī)體(tǐ)化(huà)銜接，₩✔推動醫(yī)院與險企的(de)數(shù)據開(kāi)放(fàng)與信息對(duì)接，使險÷€企參與到(dào)前期預防、中期治療、後期康複等整個(gè)診療過程，加強風(fēng)險管理(£ ¶'lǐ)能(néng)力。同時(shí)，險企需“深耕”專業(yè)化(huà)，加強在産品設計λ←(jì)、服務模式、組織形式的(de)創新，加大(dà)與醫(yī)療、$₽☆÷醫(yī)藥、健康産業(yè)的(de)融通(tōng)合作(α↕→γzuò)，探索形成醫(yī)療服務“閉環”。
- 去(qù)年(nián)健康險原保費(fèi)同比增速跌至8¥ε♦α.58%，賠付率仍處較低(dī)水(shuǐ)平
- 7月(yuè)26日(rì)，中保協發布《中國(guó)商¶≤™₩業(yè)健康保險問(wèn)題研究及政策建議(yì)課題研究報>αλ(bào)告》(以下(xià)簡稱《報(bào)告》)φ ，藍(lán)鲸保險查看(kàn)發現(xiàn)，《報(bào)告》指出當前我國(guó)商業 ☆→(yè)健康險尚處于發展初級階段，且醫(yī)療費(εβ fèi)用(yòng)管理(lǐ)能(néng)力薄弱，健康管理(lǐ)服π務開(kāi)展不(bù)足。
- 對(duì)此，《報(bào)告》也(yě)從(cóng)政策層面、醫(yī)療機(jī)構和γ×(hé)保險行(xíng)業(yè)三個(gè)方面提出了(le)加強商業(π≥ yè)保險服務“新醫(yī)改”能(néng)力的(de)建議(yì)，包括完±♦φ↔善大(dà)病保險頂層設計(jì)，推動專業(yè)化(huàβ₩ )發展，建立基于醫(yī)療健康數(shù)據的(de)人(rén)群細分(fēn)及±§∑₹精準定價機(jī)制(zhì)等。
- 從(cóng)商業(yè)健康保險的(de)經營現(xiàn)狀來(lái)看(kàn)，據了®± ♣(le)解，目前經營健康保險的(de)公司共有(yǒu)149家(jiā)，包括6家(ji€αā)專業(yè)健康保險公司、75家(jiā)人(rén)身(shēn)險 β及養老(lǎo)險公司和(hé)68家(jiā)财産險公司，在售産品共4283款。
- 2014年(nián)以來(lái)，商業(yè)健康★λ保險市(shì)場(chǎng)空(kōng)前活躍，健康險原保費(fèi)收入連年(niáλ∞n)迅速增長(cháng)，年(nián)複合增長(cháng)率40§∞.4%，而同期壽險和(hé)财産險原保費(fèi)收入年(nián♣£)均增速不(bù)足40%和(hé)10%，商業(yè)健康保險成為(wèi)商業(yè)保險發展↑©®的(de)重要(yào)增長(cháng)點。數(shù)據顯示，2011年(nián•₹€)至2016年(nián)，商業(yè)健康險保費(fèi)年(nián)收 入不(bù)斷攀升，2011年(nián)保費(fè>£i)收入691.72億元，2016年(nián)則達到(←☆¥dào)4042.49億元，6年(nián)上(shàng)漲近(jìn)五倍。
- 2016年(nián)始，監管強化(huà)“保險姓保”的(de)φ✘↔★監管導向，市(shì)場(chǎng)規模增速下(x€©§ià)滑，去(qù)年(nián)健康險原保險保費(fèi)收入4389.5億元，同比增速→♣跌至8.58%，與2016年(nián)相(xiàng)比，跌去(q→≈ ù)59.12個(gè)百分(fēn)點。
- 再來(lái)看(kàn)保險密度方面，2012年(nián)至2016年(nián)§>，商業(yè)健康保險密度從(cóng)人(rén)均5♣ $0.5元的(de)保費(fèi)快(kuài)速增長(cháng)到(dào)287.5>&4元，增幅高(gāo)達5.7倍。但(dàn)根據2015年(nián)的(de)一(y✔∏ī)組數(shù)據分(fēn)析，商業(yè)健康保險人(rén)均衛生€§γ(shēng)支出占比不(bù)足6%，與美(měi)國( ♠guó)超過35%，法國(guó)、加拿(ná)大(dà)等發達國(guγ ♦ó)家(jiā)普遍超過10%的(de)數(shù)據相(xiàng)比✘∏，商業(yè)健康保險在醫(yī)療衛生(shēng)需求起到(dào)的(deΩ∑₩")作(zuò)用(yòng)仍處于較低(dī)發展水(shu€©ǐ)平。
- 2012年(nián)以來(lái)，商業(yè)健康β÷φ®保險深度總體(tǐ)呈上(shàng)升趨勢，增速數←♥§>(shù)倍于保險整體(tǐ)深度;2016年(nián)達0.54%，同比增長(cháng'∞)50.27%，而保險市(shì)場(chǎng)總體(tǐ)同比增長(cλ↑háng)僅為(wèi)15.87%。理(lǐ)賠方面，去(qù)年(nián)健康保險賠付支 ↑出1294億元，2013年(nián)以來(lái)，健康保♠'♣險賠付支出增長(cháng)率保持30%以上(shàng)，“保障能(néng)力提升<₩✔∏顯著”。
- 但(dàn)從(cóng)商業(yè)健康保險賠付支出與健康保險✔₽ 規模保費(fèi)收入比值來(lái)看(kàn)，除2011年(×↓&nián)超過50%以外(wài)，其餘各年(nián)均在40%以下≈α(xià)，尤其從(cóng)2013年(nián)開(kāi)始，商業(yè)健康保險賠付占收÷✘♣入費(fèi)用(yòng)比值呈現(xiàn)持續下(xià)降的(de)趨勢，®2016年(nián)僅24.75%，下(xià)降率達21→↑ $.81%，但(dàn)與美(měi)國(guó)商業≈✔(yè)健康保險賠付率普遍高(gāo)達80%而言，仍處于較★ ↓σ低(dī)水(shuǐ)平。
- 随著(zhe)我國(guó)人(rén)口老(lǎo)齡化(β≥δhuà)、人(rén)民(mín)健康需求不(bù)斷上(shàng)升，商業(yè)健λ康保險市(shì)場(chǎng)也(yě)将繼續呈現(xiàn)良好(hǎo★♠←)的(de)發展勢頭。《報(bào)告》預測，若以2012年(nián)至2017年(nián)間α×(jiān)保費(fèi)收入五年(nián)複合增長(cháng)率達38%為₹§↑(wèi)依據，可(kě)以預計(jì)到(dào)2020年(nián)時(σ↑shí)，健康保險市(shì)場(chǎng)規模将超越1萬億元。假設20↑ 20年(nián)保險滲透率達26%，人(rén)均每單保費("★fèi)将增長(cháng)到(dào)3500元，市(shì)場(chǎng)規模将達↓ Ω1.3萬億元。
- 報(bào)銷型保險虧損風(fēng)險高(gāo)，商業(yè)健康險×♠與醫(yī)院對(duì)接“話(huà)語權”微(wēi)弱
- 針對(duì)于商業(yè)健康保險近(jìn)年(nián)來(lái)的( ×de)發展狀況，《報(bào)告》分(fēn)析道(dào)，>¶ >目前我國(guó)商業(yè)健康保險與其政策定位之間(jiān)還(hái)存在一(yī)定₽☆差距，尚未達到(dào)“新醫(yī)改”對(duì)商業∏↑$(yè)健康保險的(de)定位要(yào)求，也(yě)難以滿足群衆最多(duō)層次醫↕ ✔>(yī)療市(shì)場(chǎng)的(de)需求。
- 從(cóng)産品來(lái)看(kàn)，雖然目前市(shì)場(chǎng)上(sh☆®àng)的(de)商業(yè)健康保險險種己經有(yǒu)四γ£千多(duō)個(gè)，但(dàn)産品之間(jiān)雷同程±≠ ♥度較高(gāo)，主要(yào)是(shì)重大(dà)疾病定額給付保險(簡稱重疾險)、住院Ω 醫(yī)療費(fèi)用(yòng)補償性保險和(hé)住院津貼等幾類保險，其中重疾✔₩§險的(de)市(shì)場(chǎng)份額尤其顯著，而高(gāo)額醫(yī)療↔∏♦費(fèi)用(yòng)保險、收入損失保險、長(cháng)期護理(lǐ)保險≈、綜合醫(yī)療保險以及專業(yè)醫(yī)療服務等的(de)市(shì)場(chǎng)♠α占比較小(xiǎo)。
- 但(dàn)重疾險主要(yào)包含預先定義的(de)幾十種病症(比如(rú)特定種ε≠σ類的(de)癌症)，保額有(yǒu)限。如(rú)果投保人(©π&φrén)需要(yào)高(gāo)額費(fèi)用(yòng)，或接π♥>受長(cháng)期治療，此類保險無法為(wèi)之提供持續的(de)費(fèi)α>用(yòng)補償。
- 而報(bào)銷型醫(yī)療保險的(de)發展處于起步階λ¶段，由于覆蓋有(yǒu)限，保險公司很(hěn)難和(hé)醫(☆©←★yī)療機(jī)構在診療數(shù)據共享方面開(kāi∑↑♣§)展合作(zuò)，而這(zhè)反過來(lái)又($∑yòu)使保險公司無法進行(xíng)精準的(de)産品設計(jì)、定價或賠付管理(lǐγ→♣)，導緻報(bào)銷型醫(yī)療保險的(de)虧損風(fēng) 險很(hěn)高(gāo)。
- 目前，商業(yè)健康保險賠付占我國(guó)衛生(shēng)總費(fèi)用(≥>♦yòng)的(de)比例不(bù)到(dào)5%，在整體(♠Ω¶tǐ)醫(yī)療保障體(tǐ)系中仍處于輔助位置，在與醫(yī)療機(jī)構、特☆ ♣别是(shì)公立醫(yī)院的(de)對(duì)接中“話(©≤&huà)語權”微(wēi)弱。健康保險公司和(hé)醫(yī)院之間(jiā₹€♠>n)沒有(yǒu)經濟上(shàng)的(de)共擔機(jī)制(zhì)，無法做(★±zuò)到(dào)風(fēng)險共擔、利益共享，因此形成不(bù)了(le)共同控£↔≠©制(zhì)風(fēng)險的(de)局面。
- 此外(wài)，健康保險運營服務及風(fēng)險控制(zhì)與醫(yī)療過♠₩ ×程緊密相(xiàng)關，但(dàn)我國(guó)商業(yè)保險公司 π得(de)不(bù)到(dào)醫(yī)療機(jī)構分(fēn)享§ ™α的(de)必要(yào)診療數(shù)據，給保險産品的(de☆ ®)設計(jì)、定價、創新帶來(lái)困難，同時(shí)也(yě)難以介入醫(yī)療服務選×>₽擇的(de)過程，無法認定醫(yī)療服務內(nèi)容的(de)合理(>γΩlǐ)性，隻能(néng)充當事(shì)後賠付的(de)角™∑→色，難以管控理(lǐ)賠數(shù)額。
- “健康中國(guó)2030”規劃提出了(le)“大(dà)健康”的(de)新發展思路(lù)。然α 而，除了(le)臨床醫(yī)療服務外(wài)，疾病預防、健康δ 管理(lǐ)、老(lǎo)年(nián)人(rén)護理(lǐ)照(zhào)料¶♠等其它健康服務産業(yè)在我國(guó)發展相(xiàng)對(duì)滞後Ω≠&±，服務供給的(de)不(bù)足也(yě)導緻了(le)相(xiàng)關健康保障産品的(de)>♥發展遲緩。
- 專業(yè)化(huà)經營為(wèi)主，構建醫(yī)療↓™♣服務閉環、深挖數(shù)據隐藏價值
- 盡管面臨較多(duō)挑戰與問(wèn)題，但(dàn)商業(yè)健康保險的(de)重要(yào←÷)性不(bù)言而喻，在通(tōng)過深入分(fēn)析并借鑒國(guó)際經驗♣₽後，《報(bào)告》從(cóng)政策、醫(yī)療機(jī)構和(hé)保險行(x íng)業(yè)三個(gè)方面提出了(le)建議(yì)↕✘$•。
- 首先在政策方面，《報(bào)告》建議(yì)，完善大(dà)病保®§險經辦頂層設計(jì)，推動基本醫(yī)保與大(dà)病保險經辦的(de)一(y ♦ī)體(tǐ)化(huà)銜接。循序漸進改變保險公司僅能(néng)獲得(de)“事(shì)後”↔↑'報(bào)銷數(shù)據的(de)局面，建議(yì)參保人(rén)員(yuán)的(∏<∞÷de)醫(yī)療費(fèi)用(yòng)達到(dào)一(yī)定标準(但(dàn)尚未達到★' (dào)大(dà)病起付線，如(rú)起付線的(de)50%)時(shí)，相(xi✔®∑$àng)關的(de)醫(yī)療數(shù)據和(hé)報(b¶↓ ào)銷信息就(jiù)傳輸到(dào)保險公司系統中，“允許風(fēng)險監控提前介入，從♠₽₩ (cóng)而有(yǒu)效控制(zhì)醫(yī)療成本”。
- 同時(shí)完善大(dà)病保險籌資、定價、風(fēng)險調節機(jī)制(zhì)，建立符←§合當地(dì)醫(yī)療水(shuǐ)平、動态調整的(de)大(dà)病↔€保險籌資機(jī)制(zhì)，使得(de)當地(dì)經濟社會(huì)發展水(shuǐ)₽平、患大(dà)病發生(shēng)的(de)高(gāo)額♠♠®£醫(yī)療費(fèi)用(yòng)情況、基本醫(yī)保籌資能(néng)力和(hé)支付•±§水(shuǐ)平、大(dà)病保險保障水(shuǐ)平相(xiàng)一(yī)緻，動态調整，∏α避免出現(xiàn)籌資與保障水(shuǐ)平嚴重不"≤×(bù)相(xiàng)匹配的(de)情況。
- 通(tōng)過法律形式規範健康數(shù)據的(de)獲←∏取，推動商業(yè)健康保險參與醫(yī)療服務供給側改革，并引導商業(φ✘♥yè)保險參與家(jiā)庭醫(yī)生(shēng)建設，探索居民(✔ mín)與商業(yè)保險和(hé)家(jiā)庭醫(yī)生(shēng)的(de)雙向簽約機(>♦jī)制(zhì)，“是(shì)商業(yè)健康保險發展的(de¥∞)可(kě)行(xíng)路(lù)徑。”
- 醫(yī)療衛生(shēng)機(jī)構方面，《報(bào)告》則是(shì) €σ建議(yì)要(yào)推進數(shù)據開(kāi)放(fàng)與信息對(βλγduì)接。包括依托醫(yī)聯體(tǐ)的(de)建設，相(xiàng)關醫(yī)療數(>∏¥shù)據可(kě)在統一(yī)平台集中彙總，提高(gāo)數(s★>≥hù)據标準化(huà)，方便集中管理(lǐ)，對(duì)☆>接險企，避免逐家(jiā)醫(yī)院對(duì)接帶來(lái)的(de)系統開(kāi)發和↓♥→(hé)溝通(tōng)成本。其次，優化(huà)電(diàn)子(zǐ)病曆信息系統©₩₽，持續推進醫(yī)院信息化(huà)改造工(gōng)作(zuò)，保障醫(y£™ī)院和(hé)醫(yī)保經辦機(jī)構、商業(yè)保險機(jī)構之間(j iān)信息的(de)無縫銜接。
- “商業(yè)健康保險是(shì)一(yī)個(gè)專業(yè)度高(gε♠āo)、涉及領域廣泛的(de)行(xíng)業(yè)，必須堅持專業(yè↑↑™$)化(huà)經營道(dào)路(lù)”。推動專業∏∞•(yè)化(huà)發展，是(shì)《報(bào)告》針對(duì)★↔保險行(xíng)業(yè)給出的(de)第一(yī)個δ(gè)建議(yì)，包括注重數(shù)據的(de)♥ &積累分(fēn)析及專業(yè)人(rén)才隊伍建設，搭建科(kē)學的(δde)數(shù)據平台和(hé)标準體(tǐ)系，加強在産品設計(jì)、服務模式、組織形式等±<¶各方面的(de)創新，加大(dà)與醫(yī)療、醫(yī)藥、健康産業(yè)的♥(de)融通(tōng)合作(zuò)。适時(shí)建λ₹✘立并更新商業(yè)健康保險支付參考目錄，建立基于醫•β₽(yī)療健康數(shù)據的(de)人(rén)群細分(fēn)及§∞ 精準定價機(jī)制(zhì)。
- 其次，行(xíng)業(yè)可(kě)通(tōng)過積極嘗試醫(yī)療服務産業≠≠(yè)的(de)延伸，構建管理(lǐ)型醫(yī)療保障服務閉環。保險行(xínΩ∞g)業(yè)作(zuò)為(wèi)醫(yī)療服務的(de)支付方，除了(le)依§®¶托現(xiàn)有(yǒu)的(de)公立醫(yī)療體(tǐβ₹™)系提供服務外(wài)，也(yě)可(kě)通(tōng)過嘗試籌建、控股、參股醫(yī)療機♥αδ♠(jī)構、藥品流通(tōng)機(jī)構等形式，進入上(shàng)下(xiπΩ₩βà)遊産業(yè)，構建醫(yī)療服務閉環，整合資源，提供更高(gāo)質量和(hé)體 δ÷€(tǐ)驗的(de)一(yī)體(tǐ)化(huà)管理(lǐ)型醫(yī)療保障服¥&≈ 務。
- 同時(shí)加強數(shù)據使用(yòng)方面的(de)行(≠&≠σxíng)業(yè)監管和(hé)自(zì)律意識。從(cóng)監管層面，明(m<→íng)确保險公司對(duì)于健康醫(yī)療數(shù)據的(d♥∑e)使用(yòng)規範，隻有(yǒu)在獲得(de)授權的(de)前提下(xπ&¶ià)才能(néng)夠使用(yòng)所需要(yà ☆₽εo)的(de)醫(yī)療數(shù)據。從(cóng)保險公司∏ε而言，建立完善的(de)數(shù)據保密制(zhì)度，同時(shí)應具備相(xiàng)關γ>×的(de)技(jì)術(shù)能(néng)力，保障σ€所獲得(de)的(de)醫(yī)療數(shù)據的≤λΩ(de)安全，另外(wài)也(yě)需提高(gāo)大(dà)數(shùδ¶♠)據分(fēn)析能(néng)力，充分(fēn)挖掘數(shù)據的(de)≈©↑≥隐藏價值。
- （責任編輯：唐明(míng)梅 ）
